Направления оптимизации терапии острой трихомонадной инвазии и профилактика посттрихомонадного дисбактериоза влагалища

д.м.н.Молчанов О.Л.,

д.м.н.Позняк А.Л., 

к.м.н.Захарькив Ю.Ф.,

к.м.н.Базолина Е.А.

Благодаря наличию у ассоциированной с посттрихомонадным дисбактериозом влагалища анаэробной микрофлоры перекрестной чувствительности к препаратам 5-нитроимидазолового ряда достигается краткосрочный положительный эффект от проводимой терапии. Тем не менее, последующее восстановление синдрома патологических белей часто приводит к ошибкам в диагностике и лечении.

доктор медицинских наук Молчанов О.Л.

 доктор медицинских наук Позняк А.Л.

 кандидат медицинских наук Захарькив Ю.Ф.

 кандидат медицинских наук Базолина Е.А.

НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ТРИХОМОНАДНОЙ ИНВАЗИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРИХОМОНАДНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА ВЛАГАЛИЩА

     В последние годы трихомониаз уверенно занимает ведущее место в структуре инфекций передающихся половым путем и поражает в основном социально активную группу населения.  В мире ежегодно заболевает около 170 миллионов человек. Важность проблемы определяется не только опасностью для здоровья и эпидемиологической значимостью, но и тяжелыми осложнениями, выражающимися мужским и женским бесплодием, патологией беременности и родов, рождением неполноценного потомства, возникновением психической и сексуальной  дисгармонии в семье (1,2). 

      Подобная динамика определяется наличием ряда причин. Благодаря не достаточно эффективным схемам антипротозойной и биологическим особенностям трихомонад формируются устойчивые к этиотропным препаратам штаммы микроорганизмов. Этот феномен во многом определяет развитие хронических форм заболевания, затруднений в  диагностике и лечении трихомониаза, а также стойких нарушений  биоценоза влагалища. Отрицательные результаты терапии в плане сохранения синдрома патологических белей во многом определяются рутинностью терапевтических схем, традиционно ориентированных в основном на антипротозойный компонент, без учета других аспектов взаимоотношений микро- и макроорганизма.    

      Важной стороной терапевтической стратегии при трихомонадной инвазии являются вопросы восстановления нормального состояния микроэкосистемы влагалища после санации от возбудителя. Известно, что до 84% женщин перенесших острую форму трихомониаза в последующем обречены на развитие стойкого дисбиотического состояния микроэкосистемы влагалища во многом напоминающего бактериальный вагиноз (3). Посттрихомонадный дисбактериоз влагалища, БВ и хронический трихомониаз имеют много похожих симптомов. Вероятно, по этой причине наличие в анамнезе трихомониаза часто мотивирует врача на постановку соответствующего диагноза, что является причиной гипердиагностики и необоснованного назначения антипротозойных лекарственных схем. 

        Благодаря наличию у ассоциированной с посттрихомонадным дисбактериозом влагалища анаэробной микрофлоры перекрестной чувствительности к препаратам 5-нитроимидазолового ряда достигается краткосрочный положительный эффект от проводимой терапии. Тем не менее, последующее восстановление синдрома патологических белей часто приводит к ошибкам в диагностике и лечении.

 Результаты проведенных нами исследований показали, что трихомонадная инвазия приводит к существенным изменениям во всех звеньях микроэкосистемы влагалища (4,5). Рутинный терапевтический подход, не учитывающий этих нарушений, приводит к формированию в периоде реконвалесценции дисбактериоза влагалища. По этой причине была предпринята попытка оптимизировать комплекс лечебных мероприятий в контексте исследуемого вопроса.

Оптимизация антипротозойной терапии

Хорошо известно, что микроорганизмы имеют определенную устойчивость к этиотропным препаратам. Именно по этой причине была проведена оценка антитрихомонадной активности таких широко применяемых препаратов, как тиберал, макмирор, секнидазол, метронидазол, клион, делагил, атрикан, а также комбинации этих препаратов. Результаты исследований представлены в таблице 1.

 При анализе полученных результатов установлено, что в Санкт-Петербурге наибольшую чувствительность трихомонады имели к макмирору (94,3%) и комбинациям препаратов наксоджин + тиберал (94,3%) и наксоджин + макмирор (94,3%). Наибольшую устойчивость трихомонады имели к таким широко используемым в клинической практике препаратам как, метронидазол (42,1%), клион (33,3%), атрикан (33,3%).

Таблица 1

Результаты определения устойчивости T. vaginalis к антипротозойным препаратам (%)

На основании полученных результатов в терапевтических схемах использовались этиотропные антитрихомонадные парепараты наксоджин и макмирор (по 0,4 г 2 раза вдень в течение 8 дней).

 Под наблюдением находилась группа из 43 пациенток с диагнозом острый трихомониаз, которым проводилось лечение согласно вышеуказанной схеме.

 Клиническая эффективность оценивалась на основании исчезновения синдрома патологических белей. Бактериологический эффект считался положительным при отсутствии трихомонад в нативных и окрашенных мазках. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Эффективность антипротозойной терапии

Из результатов, представленных в таблице следует, что, несмотря на абсолютную бактериологическую эффективность лечения, клинически у 45 (83,7%) пациенток сохранялся синдром патологических белей с характерной для дисбактериоза влагалища микробиологической картиной мазка, что требовало проведения реабилитационных мероприятий.

Коррекция посттрихомонадного дисбактериоза влагалища

Вторым этапом терапии было реабилитационное лечение. После очередной менструации повторно назначали системный курс препаратов 5-нитроимидазолового ряда. Курс назначался с учетом  чувствительноти к этим препаратам анаэробной, ассоциированной с дисбактериозом влагалища, микрофлоры. Параллельно проводился трехдневный курс местной терапии влагалищными свечами, содержащими клиндамицин. В целях микробной трансплантации вагинально вводили 500 доз пробиотического препарата «Трилакт» (Вектор, Россия).

 Хорошо известно, что дисбактериозу влагалища, как правило, в той или иной степени сопутствуют нарушения со стороны микрофлоры кишечника. В комплексе лечебных мероприятий назначался 10-дневный курс «Трилакт» и «Бифидум – 791 БАГ» по 500 доз дважды в день per os.

 Эффект от проведенной терапии оценивался клинически и бактериологически. Положительным клиническим эффектом считали исчезновение патологических белей, отрицательный результат аминового теста и восстановление кислотности влагалища в диапазоне 3,8 – 4,5.

 Бактериологически положительным результатом считали картину влагалищного мазка соответствующего нормоценозу или переходному типу биоценоза влагалища, при отсутствии ключевых клеток.

 Результаты реабилитационного курса лечения представлены в таблице3.

                                                                                 Таблица 3

Эффективность реабилитационного курса терапии

Из результатов, представленных в таблице следует, что имеет   место достаточно высокий бактериологический и клинический эффект отпроводимой реабилитационной терапии. Вероятно, подобная динамика достигается не только в результате использования антибактериальных препаратов, но и от создания условий для колонизации резидентной ацидофильной микрофлоры влагалища с помощью трансплантации симбионтных микроорганизмов и модуляции показателей среды влагалища.

                                                                                     Таблица 4

Биохимические показатели влагалищной жидкости

 различия достоверны * -  р <0,05; **   - р< 0,01;

                                                                                         Таблица 5  

Уровень активности ферментов во ВЖ

различия достоверны * -  р <0,05; **   - р< 0,01;    

Из результатов, представленных в таблицах 4,5 следует, что после реабилитационного курса наблюдается достоверная тенденция к нормализации основных биохимических показателей ВЖ. Тем не менее, масса содержимого влагалища, концентрация глюкозы, железа, кальция,sIgA и активность ЛДГ оставались достоверно повышенными.                                                                  

    Подобная динамика является свидетельством эффективности предложенного курса терапии острой трихомонадной инвазии и профилактики посттрихомонадного дисбактериоза влагалища.

Выводы.

Таким образом, терапия острой трихомонадной инвазии должна включать эффективную этиотропную терапию Макмирором.

В качестве профилактики развития посттрихомонадного дисбактериоза влагалища целесообразно использование местной и системной терапии препаратами клиндамицина и 5-нитроимидазола, дополненной пробиотическими средствами Трилакт и Бифидум 791 БАГ.

Литература

1. В.И. Кулаков. Инфекции, передаваемые половым путем – проблема настоящего и будущего // Акуш. и гинекол. – 2003.- № 6.- С. 3 – 6.

 2. Alcarazi I., Dupin N., Janier H., et al. Trichomonoze// Ann.Dermatol.Venerol.-2006.- N.133 (8 -9 Pt2).- P.2915 – 2916.

3. Van der Meijen W.I., Schmitz P.I.M., Drogtndijk A.C., Stolz E. Some aspects of the diagnosis of specific vaginal infections in the Rotterdam STP clinic population // Europ. J.  Obstet.  Gynecol. Reprod. Biol.- 1988.- Vol. 27.- N1.- P. 53 - 64.

4. Молчанов О.Л. Биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.  Автореф. дис... д-ра мед. наук.- СПб., 2000.- 32 с.

5. Базолина Е.А. Лабораторно-клинические особенности развития и коррекция дисбактериоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, больных острым трихомониазом: Автореф. дис... канд… мед. наук.- СПб., 2008- 22 с.