доктор медицинских наук Молчанов О.Л.
доктор медицинских наук Позняк А.Л.
кандидат медицинских наук Захарькив Ю.Ф.
кандидат медицинских наук Базолина Е.А.
НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ТРИХОМОНАДНОЙ ИНВАЗИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРИХОМОНАДНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА ВЛАГАЛИЩА
В последние годы трихомониаз уверенно занимает ведущее место в структуре инфекций передающихся половым путем и поражает в основном социально активную группу населения. В мире ежегодно заболевает около 170 миллионов человек. Важность проблемы определяется не только опасностью для здоровья и эпидемиологической значимостью, но и тяжелыми осложнениями, выражающимися мужским и женским бесплодием, патологией беременности и родов, рождением неполноценного потомства, возникновением психической и сексуальной дисгармонии в семье (1,2).
Подобная динамика определяется наличием ряда причин. Благодаря не достаточно эффективным схемам антипротозойной и биологическим особенностям трихомонад формируются устойчивые к этиотропным препаратам штаммы микроорганизмов. Этот феномен во многом определяет развитие хронических форм заболевания, затруднений в диагностике и лечении трихомониаза, а также стойких нарушений биоценоза влагалища. Отрицательные результаты терапии в плане сохранения синдрома патологических белей во многом определяются рутинностью терапевтических схем, традиционно ориентированных в основном на антипротозойный компонент, без учета других аспектов взаимоотношений микро- и макроорганизма.
Важной стороной терапевтической стратегии при трихомонадной инвазии являются вопросы восстановления нормального состояния микроэкосистемы влагалища после санации от возбудителя. Известно, что до 84% женщин перенесших острую форму трихомониаза в последующем обречены на развитие стойкого дисбиотического состояния микроэкосистемы влагалища во многом напоминающего бактериальный вагиноз (3). Посттрихомонадный дисбактериоз влагалища, БВ и хронический трихомониаз имеют много похожих симптомов. Вероятно, по этой причине наличие в анамнезе трихомониаза часто мотивирует врача на постановку соответствующего диагноза, что является причиной гипердиагностики и необоснованного назначения антипротозойных лекарственных схем.
Благодаря наличию у ассоциированной с посттрихомонадным дисбактериозом влагалища анаэробной микрофлоры перекрестной чувствительности к препаратам 5-нитроимидазолового ряда достигается краткосрочный положительный эффект от проводимой терапии. Тем не менее, последующее восстановление синдрома патологических белей часто приводит к ошибкам в диагностике и лечении.
Результаты проведенных нами исследований показали, что трихомонадная инвазия приводит к существенным изменениям во всех звеньях микроэкосистемы влагалища (4,5). Рутинный терапевтический подход, не учитывающий этих нарушений, приводит к формированию в периоде реконвалесценции дисбактериоза влагалища. По этой причине была предпринята попытка оптимизировать комплекс лечебных мероприятий в контексте исследуемого вопроса.
Оптимизация антипротозойной терапии
Хорошо известно, что микроорганизмы имеют определенную устойчивость к этиотропным препаратам. Именно по этой причине была проведена оценка антитрихомонадной активности таких широко применяемых препаратов, как тиберал, макмирор, секнидазол, метронидазол, клион, делагил, атрикан, а также комбинации этих препаратов. Результаты исследований представлены в таблице 1.
При анализе полученных результатов установлено, что в Санкт-Петербурге наибольшую чувствительность трихомонады имели к макмирору (94,3%) и комбинациям препаратов наксоджин + тиберал (94,3%) и наксоджин + макмирор (94,3%). Наибольшую устойчивость трихомонады имели к таким широко используемым в клинической практике препаратам как, метронидазол (42,1%), клион (33,3%), атрикан (33,3%).
Таблица 1
Результаты определения устойчивости T. vaginalis к антипротозойным препаратам (%)
|
Антипротозойный препарат |
%
|
Антипротозойный Препарат |
% |
|
Тиберал |
10,1
|
Метронидазол |
42,1
|
|
Наксоджин
|
7,2
|
Секнидазол |
7,2 |
|
Клион
|
33,3
|
Тиберал+наксоджин
|
5,7
|
|
Делагил
|
17,4 |
Тиберал+макмирор
|
7,2
|
|
Макмирор
|
5,7
|
Наксоджин+макмирор
|
5,7
|
|
Атрикан |
33,3 |
|
|
На основании полученных результатов в терапевтических схемах использовались этиотропные антитрихомонадные парепараты наксоджин и макмирор (по 0,4 г 2 раза вдень в течение 8 дней).
Под наблюдением находилась группа из 43 пациенток с диагнозом острый трихомониаз, которым проводилось лечение согласно вышеуказанной схеме.
Клиническая эффективность оценивалась на основании исчезновения синдрома патологических белей. Бактериологический эффект считался положительным при отсутствии трихомонад в нативных и окрашенных мазках. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Эффективность антипротозойной терапии
|
Показатель
|
N (%)
|
|
Бактериологическая эффективность
|
43 (100)
|
|
Клиническая эффективность
|
7 (16,3)
|
Из результатов, представленных в таблице следует, что, несмотря на абсолютную бактериологическую эффективность лечения, клинически у 45 (83,7%) пациенток сохранялся синдром патологических белей с характерной для дисбактериоза влагалища микробиологической картиной мазка, что требовало проведения реабилитационных мероприятий.
Коррекция посттрихомонадного дисбактериоза влагалища
Вторым этапом терапии было реабилитационное лечение. После очередной менструации повторно назначали системный курс препаратов 5-нитроимидазолового ряда. Курс назначался с учетом чувствительноти к этим препаратам анаэробной, ассоциированной с дисбактериозом влагалища, микрофлоры. Параллельно проводился трехдневный курс местной терапии влагалищными свечами, содержащими клиндамицин. В целях микробной трансплантации вагинально вводили 500 доз пробиотического препарата «Трилакт» (Вектор, Россия).
Хорошо известно, что дисбактериозу влагалища, как правило, в той или иной степени сопутствуют нарушения со стороны микрофлоры кишечника. В комплексе лечебных мероприятий назначался 10-дневный курс «Трилакт» и «Бифидум – 791 БАГ» по 500 доз дважды в день per os.
Эффект от проведенной терапии оценивался клинически и бактериологически. Положительным клиническим эффектом считали исчезновение патологических белей, отрицательный результат аминового теста и восстановление кислотности влагалища в диапазоне 3,8 – 4,5.
Бактериологически положительным результатом считали картину влагалищного мазка соответствующего нормоценозу или переходному типу биоценоза влагалища, при отсутствии ключевых клеток.
Результаты реабилитационного курса лечения представлены в таблице3.
Таблица 3
Эффективность реабилитационного курса терапии
|
Показатель
|
N (%)
|
|
Бактериологическая эффективность
|
36 (83,7)
|
|
Клиническая эффективность
|
32(74,4)
|
Из результатов, представленных в таблице следует, что имеет место достаточно высокий бактериологический и клинический эффект отпроводимой реабилитационной терапии. Вероятно, подобная динамика достигается не только в результате использования антибактериальных препаратов, но и от создания условий для колонизации резидентной ацидофильной микрофлоры влагалища с помощью трансплантации симбионтных микроорганизмов и модуляции показателей среды влагалища.
Таблица 4
Биохимические показатели влагалищной жидкости
|
Показатель
|
Здоровые
n=95
|
Период реконвалесценции
(без курса реабилитации
(n=42)
|
Период реконвалесценции
(с курсом реабилитации)
(n=43)
|
|
Масса содержимого влагалища
(г/ сутки)
|
1,30 ± 0,09
|
2,14±0,13**
|
1,84±0,18**
|
|
рН (ед.)
|
3,97 ± 0,05
|
5,12±0,12**
|
4,22±0,16
|
|
Аминовый тест (ед.)
|
0,22 ± 0,11
|
1,94±0,13**
|
0,35±0,07
|
|
Перекись водорода (мкмоль/л)
|
232,51 ±21,14
|
168,15±12,12**
|
256,12±16,15
|
|
sIgA (нг/мл)
|
60,4± 10,7
|
24,9±9,4*
|
39,7±8,2*
|
|
Мочевина (ммоль/л)
|
22,47 ± 1,82
|
16,11±1,44*
|
18,94±2,14
|
|
Общий белок (г/л)
|
1,88 ± 0,06
|
2,41±0,11*
|
1,73±0,1
|
|
Глюкоза (моль/л)
|
4,34 ± 0,56
|
2,74±0,32*
|
3,16±0,18*
|
|
Железо (мкмоль/л)
|
388,59 ±32,58
|
176,43±38,40**
|
294,12±22,14*
|
|
Медь (мкмоль/л)
|
26,64 ± 5,03
|
5,02±0,93**
|
19,15±4,03
|
|
Кальций (ммоль/л)
|
9,35 ± 0,53
|
6,44±0,17*
|
7,93±0,22*
|
различия достоверны * - р <0,05; ** - р< 0,01;
Таблица 5
Уровень активности ферментов во ВЖ
|
Фермент
|
Здоровые
(n=95)
|
Период реконвалесценции
(без курса реабилитации
(n=42)
|
Период реконвалесценции
(с курсом реабилитации)
(n=43)
|
|
AлАТ (Едл)
|
4,40 ± 0,99
|
21,12±3,59**
|
5,18±1,18
|
|
АсАТ (Едл)
|
67,34 ± 13,57
|
215,16±19,83**
|
82,51±19,16
|
|
Амилаза (Едл)
|
59,48 ± 11,94
|
155,59±44,12**
|
56,18±13,18
|
|
ЛДГ (Едл)
|
133,36 ±26,82
|
412,88±30,86**
|
212,48±14,22**
|
|
Щелочная фосфатаза (Едл)
|
89,87 ± 31,59
|
303,15±32,12**
|
124,19±23,80
|
|
Креатинкиназа (Едл)
|
27,66 ± 9,27
|
47,93±9,04*
|
29,54±7,16
|
различия достоверны * - р <0,05; ** - р< 0,01;
Из результатов, представленных в таблицах 4,5 следует, что после реабилитационного курса наблюдается достоверная тенденция к нормализации основных биохимических показателей ВЖ. Тем не менее, масса содержимого влагалища, концентрация глюкозы, железа, кальция,sIgA и активность ЛДГ оставались достоверно повышенными.
Подобная динамика является свидетельством эффективности предложенного курса терапии острой трихомонадной инвазии и профилактики посттрихомонадного дисбактериоза влагалища.
Выводы.
Таким образом, терапия острой трихомонадной инвазии должна включать эффективную этиотропную терапию Макмирором.
В качестве профилактики развития посттрихомонадного дисбактериоза влагалища целесообразно использование местной и системной терапии препаратами клиндамицина и 5-нитроимидазола, дополненной пробиотическими средствами Трилакт и Бифидум 791 БАГ.
Литература
1. В.И. Кулаков. Инфекции, передаваемые половым путем – проблема настоящего и будущего // Акуш. и гинекол. – 2003.- № 6.- С. 3 – 6.
2. Alcarazi I., Dupin N., Janier H., et al. Trichomonoze// Ann.Dermatol.Venerol.-2006.- N.133 (8 -9 Pt2).- P.2915 – 2916.
3. Van der Meijen W.I., Schmitz P.I.M., Drogtndijk A.C., Stolz E. Some aspects of the diagnosis of specific vaginal infections in the Rotterdam STP clinic population // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 1988.- Vol. 27.- N1.- P. 53 - 64.
4. Молчанов О.Л. Биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис... д-ра мед. наук.- СПб., 2000.- 32 с.
5. Базолина Е.А. Лабораторно-клинические особенности развития и коррекция дисбактериоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, больных острым трихомониазом: Автореф. дис... канд… мед. наук.- СПб., 2008- 22 с.
