Применение жидкого симбиотика «ФЛОРИСТИН»для коррекции дисбиотических расстройств у больных целиакией.

Сведения об авторах:Орешко Людмила Саварбековна – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел.8-812-543-14-85, тел./факс 8-812-543-95-38,

Соловьева Елена Анатольевна – очный аспирант 2 года обучения кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел.8-812-543-14-85, тел./факс 8-812-543-95-38, e-mail:

Микаилова Роза Великрамовна– врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения клиники Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел.8-812-543-14-85, тел./факс 8-812-543-95-38

Проблема дисбиоза стала особенно актуальной в связи с изменением состава микрофлоры кишечника при различных физиологических состояниях и заболеваниях органов пищеварения. Важной функцией кишечной микрофлоры является участие ее в кооперации с организмом хозяина в обеспечении адаптационных механизмов, поддерживающих стабильность микросимбиоценоза. Микробиота пищеварительного тракта представляет собой устойчивую экосистему, которая связана с организмом хозяина симбионтными взаимоотношениями [7, 9]. По современным представлениям, основную роль в поддержании нормального физиологического состояния микрофлоры кишечника играют бактерии семейств Lactobacillus и Bifidobacteria, важной характеристикой которых служит сахаролитический тип метаболизма. В процессе сбраживания углеводов под действием ферментов лактобацилл и бифидобактерий образуются короткоцепочечные жирные кислоты – молочная, уксусная, масляная, пропионовая. Благодаря выработке жирных кислот происходит регуляция рН внутрикишечного содержимого, играют важную роль в регуляции метаболизма [10, 16].

Среди врожденных ферментопатий, которые способствуют изменению микрофлоры, наиболее изученной нозологической формой является целиакия [13, 14]. Это заболевание характеризуется нарушением расщепления продуктов белков растительного происхождения вследствие отсутствия специфического фермента трансглютаминазы, расщепляющего клейковину злаковых культур [2, 3, 5]. Несостоятельность кишечных пептидаз обуславливает устойчивость пептидов растительного белка к кишечному протеолизу и нарушение мембранного гидролиза способствует дисбиотическим расстройствам. Невсасываемые нутриенты приводят к росту биомассы соответствующих бактерий, вызывая изменение осмолярности и повышенное высвобождение водорода и углекислого газа при бактериальной ферментации нутриентов. Нерасщепленные отдельные фракции белков злаковых культур вызывают патофизиологические изменения, проявляющиеся повышенной проницаемостью слизистой оболочки тонкой кишки, интегрированной иммунной реакцией и дисбиотическими нарушениями

Введение

В условиях сдвига физиологического равновесия микрофлоры кишечника снижаются процессы детоксикации эндогенных и экзогенных субстратов, ферментирования и всасывания питательных веществ. Дисбиоз у больных целиакией характеризуется отсутствием или уменьшением количества бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, а также повышением ассоциаций условно-патогенных представителей [3, 5]. Формирование состава микроорганизмов обеспечивается лиганд-рецепторным взаимодействием организма с эукариотическими клетками, а своеобразие видовых и индивидуальных особенностей организма детерминируются HLA-ассоциированными специфическими лиганд-рецепторными связями, которые детерминируются генетически.

Исходя из патогенеза, успешной патогенетической терапией остается на сегодня аглютеновое питание, которое уменьшает токсичность, антигенность, улучшает межконтактные связи энтероцитов. Питание, включающее злаковые культуры, является сбалансированным, так как содержит незаменимые аминокислоты, жирные кислоты, фосфолипиды, пищевые волокна, каротиноиды, микроэлементы и витамины группы В.

По данным литературы известно, что длительное соблюдение аглютеновой диеты больными целиакией приводит к снижению потребления пищевых волокон и полисахаридов, что способствует развитию дисбиотических расстройств, а именно снижению числа лактобактерий и бифидобактерий, продукции короткоцепочечных кислот, повышению роста энтеробактерий [14, 15]. Формирование структурно-функциональных нарушений микробиоциноза кишечника может быть ассоциировано с различными патосимбиозами и играет важную роль в возникновении и течении основного заболевания [7, 8, 9].

В связи с вышеизложенным для нормализации состояния кишечной флоры больным целиакией требуется постоянное использование препаратов пробиотического действия в комплексной терапии. Проблема совершенствования лечебных мероприятий дисбиотических расстройств у больных целиакией остается актуальной [1, 6, 16]. Для создания современных пробиотиков используют живые культуры представителей нормальной микрофлоры человека, которые являются устойчивыми к рН желудочного сока и пищеварительным ферментам, способны длительно сохраняться в просвете кишки и обладают высокой адгезивной способностью. Наличие данных свойств способствует высокой степени антагонизма пробиотических штаммов к условно-патогенной микрофлоре. С целью решения данной проблемы в клинической практике применение жидких концентратов с устойчивыми пробиотическими свойствами. Одним из активных препаратов с устойчивыми пробиотическими свойствами является «Флористин», который содержит активные фармакопейные штаммы лактобактерий L. Acidophilus (в 1 мл не менее 1 млрд. микробных клеток) и кислотоустойчивых бифидобактерии видов B. Bifidum, B. Longum (не менее 100 млн. микробных клеток), термофильный стрептококк, а также их метаболиты. Данный препарат является богатым по составу не только живыми бактериями, но и микроэлементами (железо, кальций), витаминами (витамины В, К, С) и обладает как про-, так и пребиотиченской активностью. «Флористин» обладает выраженной антагонистической активностью к патогенной микрофлоре, ферментативными свойствами, способствуя перевариванию углеводов и жиров, противовирусными и бактерицидными свойствами. «Флористин», являясь жидким синбиотиком, не содержит модифицированных и искусственных микроорганизмов, консервантов, красителей и химических реагентов [6]. В связи с вышеизложенным, применение препарата «Флористин» представляется оправданным с целью коррекции диспепсических и дисбиотических расстройств у больных целиакией.

Цель исследования

Оценить эффективность применения жидкого препарата «Флористин» для коррекции диспепсических и дисбиотических нарушений у больных целиакией.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 14 больных целиакией с преобладанием констипации. Возраст больных варьировал от 18 до 44 лет, соотношение мужчин и женщин составило 1:3,8 соответственно. Диагноз «целиакия» устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, эндоскопического исследования, гистоморфологических изменений биопсийного материала ДПК, генетического исследования крови – HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

Всем пациентам проводился стандартизированный опрос, копрограмма, анализ кала на дисбиоз с применением хроматографа-масспектрометра ГХ/МС Agilent.

Все больные получали жидкий синбиотик «Фористин» по схеме 2 столовые ложки 2 раза в день во время или после еды в течение 21 дня. Все исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» (2000г.) и требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы STATISTICA 10.0 (StatSoft, США) и встроенных функций пакета EXCEL (Microsoft, США). Использованные статистические методы: представление средних значений: среднее арифметическое с указанием стандартного отклонения, критерий Колмогорова-Смирнова, анализ описательных характеристик (среднего арифметического значения, медианы и моды, коэффициентов асимметрии и эксцесса) и построение гистограмм, парный критерий Стьюдента, парный критерий Вилкоксона; анализ доверительного интервала для разности относительных частот номинальных показателей до и после лечения.

Результаты исследования

По результатам стандартизированного опроса все пациенты предъявляли жалобы, обусловленные желудочной и кишечной диспепсией, и на нарушение стула по типу констипации. Ведущей жалобой у пациентов были запоры, сопровождались урчанием в животе, вздутием и абдоминальными болями (рисунок 1).

Анализ частоты стула показал, что до лечения у 78,6% пациентов до составляла два раза в неделю, у 21,4% – 3 раза в неделю, в среднем количество дефекаций составило 2,25±0,4, что являлось нарушением околосуточного ритма кишечника, так называемой кишечной брадиаритмией. При оценке консистенции стула, у 42,9% пациентов отмечен 1-й тип стула, у 35,7% пациентов – 2-й тип стула и у 21,4% пациентов – 3-й тип стула согласно Бристольской шкале.

Как видно из рисунка 1, после проведенной терапии препаратом «Флористин» у пациентов наблюдалась положительная динамика субъективных расстройств (p<0,05). Так, каждый второй пациент до применения препарата отмечал отрыжку, изжогу, тошноту, вздутие живота, после терапии у пациентов достоверно снизилась частота указанных жалоб. Урчания в животе до лечения встречалось у 71,4% пациентов, после лечения данный симптом указывали лишь 7,1% пациентов. Аналогичная тенденция наблюдалась у пациентов, имеющих абдоминальные боли и тяжесть в животе.

Рисунок 1 – Динамика субъективных расстройств на фоне дополнительного питания

На фоне приема препарата отмечена нормализация околосуточного кишечного ритма. У 71,4% пациентов стул был ежедневным и у 28,6% пациентов – через день, средняя частота стула составила 5,95±1,8. Наблюдалась положительная динамика консистенции стула. У 85,7% пациентов отмечен 4-й и 5-й типы, у 14,3% пациентов – 3-й тип стула согласно Бристольской шкале.

По результатам копрологического исследования у больных целиакией наблюдалось наличие обильной слизи, стеатореи, амилореи, креатореи. На фоне приёма препарата «Флористин» отмечалось достоверное уменьшение количества слизи в стуле и снижение признаков энтерального синдрома. Так, количество измененных мышечных волокон снизилось с 0,73 до 0,42 балла и неизмененных мышечных волокон – с 0,52 до 0,13 балла; количество внеклеточного крахмала – с 0,46 до 0,20 балла и внутриклеточного крахмала изменилось – с 0,24 до 0,07 балла; количество непереваренной растительной клетчатки – с 1,25 до 0,60 балла количество нейтрального жира – с 0,70 до 0,10 балла, что свидетельствовало об улучшении переваривания всех нутриентов.

Изучение микробиоценоза у пациентов показало, что у 100% обследуемых выявлены количественные и качественные нарушения симбионтной флоры. По результатам исследования до лечения у пациентов общая бактериальная масса была ниже референтного значения и среднее значение составило 229456 кл/г*10⁵. По структуре нормальная флора составила 7,1%, условно-патогенная флора – 78,6%, грибы и вирусы – 14,3%. Особенностью кишечного микробиоценоза у больных целиакией явилось снижением содержания лактобактерий, бифидобактерий и бактероидов, что свидетельствовало о выраженных дисбиотических расстройствах.

После проведенного курса количественное содержание общей бактериальной массы увеличилось до значений более 300000 кл/г*10⁵ (рисунок 2).

Рисунок 2 – Динамика показателей общей бактериальной массы, кл/г*10⁵

Как видно на рисунке 3, после проводимого курса отмечается нормализация количественного и качественного состава микрофлоры у больных целиакией, которая проявляется в увеличении процентного содержания нормальной флоры (28,6%) и уменьшении условно-патогенной флоры (64,3%), грибов и вирусов (7,1%).

Рисунок 3 – Динамика качественных показателей кишечной микрофлоры

Таким образом, после проводимой терапии препаратом «Флористин», содержащим устойчивые пробиотические штаммы лактобактерий, бифидобактерий и термофильный стрептококк, у больных отмечалось повышение общей бактериальной массы и нормальной микрофлоры семейства лактобактерий и бифидобактерий (р<0,05) (рисунок 4).

Рисунок 4 – Динамика количественных показателей кишечной микрофлоры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало клиническую эффективность применения жидкого препарата «Флористин» у больных целиакией. Дополнительное включение препарата в комплексную терапию больных целиакией, имеющих нарушение стула по типу констипации, симптомы кишечной диспепсии и дисбиотических расстройств, приводило к купированию диспептических симптомов, что подтверждалось статистически значимым снижением частоты субъективных расстройств, нормализацией консистенции и кратности стула после курса лечения (p<0,05).

Согласно нашему клиническому опыту, использование комбинированного препарата, содержащего про- и пребиотики, оказывает положительное влияние на микрофлору кишечника, стимулируя рост индигенной флоры и восполняя дефицит количественного состава представителей нормальной флоры у больных целиакией, что отражалось в полученных результатах изучения показателей микробиоценоза. Препарат обладает выраженной антагонистической активностью и бактерицидными свойствами к патогенной микрофлоре и вирусам за счет содержания в составе термофильного стрептококка, что вызывало уменьшение роста условно-патогенной флоры, грибов и вирусов согласно результатам исследования.

Синбиотический комплекс «Флористин» имеет хорошую переносимость, безопасен, может быть рекомендован для использования в составе комплексной терапии у пациентов с целиакией с целью профилактики и нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, полученные в нашей работе данные применения препарата, оказывающего про- и пребиотическое действие, у больных целиакией позволили оценить его клиническую эффективность для достижения нормализации суточного ритма кишечника, улучшения полостного пищеварения и уменьшения признаков дисбиоза.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Бондаренко В.М. По поводу нового подхода к классификации фармакопейных лекарственных пробиотических препаратов, биологически активных добавок к пище и продуктов функционального питания / В. М. Бондаренко // Фарматека: международный медицинский журнал. – 2007. – №2. – С. 62-64.

2. Мальков П.Г. Целиакия: современные представления о патогенезе и классификация (обзор) / П.Г. Мальков, Л.В. Москвина, Н.В. Данилова // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 8. – С. 27–31.

3. Орешко Л.С. Исторические и клинические аспекты целиакии / Л.С. Орешко. – СПб., 2011. –108 с.

Осипенко М.Ф. Диагностика и коррекция синдрома мальабсорбции. / М.Ф. Осипенко // ЖКТ. – 2014. – №1.– С.11.
Парфенов А.И. Новые горизонты изучения чувствительности к глютену. А.И. Парфенов // Терапевтический архив. – 2013. – № 2. – С. 4–7.
Рябчук Ф.Н. Современные жидкие симбиотики и синбиотики в коррекции микробиоценоза при острых и хронических заболеваниях органов пищеварения / Ф.Н. Рябчук. – СПб., 2014. – 38 с.
Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника в детском возрасте: инновации в диагностике, коррекции и профилактике / Н.И. Урсова. – М., 2013. – 328 с.
Усенко Д.В. К вопросу о роли пробиотических продуктов в профилактике заболеваний и сохранении здоровья человека. Д.В. Усенко // Лечащий врач. – 2011. – №7. – С. 74–78.
Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3: Пробиотики и функциональное питание / Б.А. Шендеров. – М., 2001. – 288 с.
Шендеров Б.А. Функциональное и персональное питание. Современное состояние проблемы. Б.А. Шендеров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2010. – №2-3. – С. 2-5.

11. Celiac Disease Pathophysiology / S.S. Kupfer, B. Jabri // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 2012. – Vol. 22. – P. 639–660.

12. Di Sabatino, A. Coeliac disease / A. Di Sabatino, G.R. Corazza // The Lancet. – 2009. – Vol. 373, No. 9673. – P. 1480–1493.

13. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease / S. Husby [et al.] // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2012. – Vol. 54, Issue 1. – P. 136–160.

14. Guevara Pacheco, G. Micronutrient deficiencies and celiac disease in Pediatrics / G. Guevara Pacheco , E. Chávez Cortés, C. Castillo-Durán // Arch Argent Pediatr. – 2014. – 112(5). – P. 457-63.

15. Ludvigsson, J.F. Timing of introduction of gluten and celiac disease risk / J.F. Ludvigsson, A. Fasano // Ann. Nutr. Metab. – 2012. – Vol. 60. – Suppl. 2. – P. 22–29.

16. Merenstein D. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN- 114001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study / D. Merenstein, M. Murphy, A. Fokar, et al. // Eur. J. Clin. Nutr. – 2010. – Vol. 64, Issue 7. – P. 669–677.